Nella prevenzione del tumore del seno la mammografia ,dopo i 40 è la tecnica radiologica di prima scelta. Normalmente la prognosi delle malattie tumorali dipende oltre che dalla aggressività del tumore, anche dalle sue dimensioni nel momento in cui viene individuato. Ecco il motivo per cui nasce la necessità di una diagnosi precoce, ovverosia di individuare in fase iniziale il tumore mammario, quando ancora è di piccole dimensioni mediante la mammografia. Al fine di poter ottenere questo, è quasi sempre necessario, a nostro avviso, che essa venga integrata con l’ecografia, soprattutto a partire dai 40 anni quando ancora non è iniziata l’involuzione adiposa del parenchima mammario ed i seni sono densi con conseguente grande difficoltà di evidenziare eventuali anomalie.
Oltretutto ,nello studio strumentale dei seni ,la loro integrazione permette non solo di individuare lesioni di piccole dimensioni ma consente anche lo studio della struttura mammaria nella sua completezza. Inoltre si è visto che ”la buona conoscenza e la corretta combinazione di queste due metodiche d’imaging riducono la possibilità di errore contribuendo a raggiungere una maggiore sensibilità diagnostica (come sostengono testualmente A. Friggieri e A. Moratti in una loro pubblicazione) “ anche perchè l’associazione delle due metodiche ci consente, nella stragrande maggioranza dei casi ,di raggiungere una diagnosi corretta in quanto i limiti dell’una e dell’altra si compensano reciprocamente” (come sostenuto in una prefazione ad un testo di mammografia ed ecografia il Prof. G.Coopmans De Yoldi ex Direttore della Divisione di Radiologica e Diagnostica dell’Istituto Nazionale tumori di Milano.
Il prof. Grumbach –allievo del Prof Charles-Marie Gros, considerato il padre fondatore della senologia, in un testo pubblicato in Italia nel 1991 ,sosteneva che ,fermo restando che la mammografia deve essere sempre effettuata come prima scelta, è auspicabile l‘associazione della mammografia con l’ecografia ,non solo nei casi di presenza di noduli o masse apprezzabili clinicamente per precisare la loro natura benigna o maligna e le esatte dimensioni oppure per stabilirne la natura liquida (cisti) o solida o in caso di densità mammaria,che pone difficoltà ad una interpretazione corretta dei mammogrammi, essa va associata anche in tutte le mastodinie ,nelle mammelle operate per la sorveglianza della cicatrice, sede frequente di recidive locali, per valutare eventuali asimmetrie focali evidenziate dalla mammografia, in caso di secrezioni monolaterali dai capezzoli ed, infine, in tutti i soggetti che presentano fattori di rischio. In altri termini quasi sempre eccetto che in quelle mammelle trasparenti in cui potrebbe essere sufficiente la sola mammografia.
In tempi più recenti in una intervista il dottor Gianmaria Danesini, responsabile della diagnostica per immagini dell’Istituto Humanitas - Milano, affermava “che in questi ultimi anni mammografia ed ecografia vengono abbinate anche perché è stato dimostrato che l’accuratezza diagnostica delle immagini combinate mammografiche e ecografiche è di gran lunga superiore a quelle ottenute dall’esame singolo”.
Il prof. Paolo Veronesi, Direttore della Divisione di Senologia Chirurgica dell’Istituto Europeo di Oncologia(IEO), ad una domanda posta da una giovane signora di 39 anni che chiedeva a che età iniziare i controlli del seno, risponde testualmente “gli screening mammografici iniziano solitamente a 50 anni, ma questo solo perché dopo la menopausa i tumori della mammella sono più frequenti e la mammografia è più efficace, quindi si ha il massimo di ritorno dall’investimento economico fatto dal Servizio sanitario nazionale (poiché stiamo parlando di salute pubblica e di controlli gratuiti per i cittadini), Completamente diversa è invece l’indicazione per quanto riguarda i controlli individuali strumentali (mammografia ed ecografia) che devono iniziare già a 30-35 con un’ecografia mammaria annuale e dai 40 anni anche con una mammografia annuale" in quanto” l’età dai 30 ai 50 anni è in effetti la più delicata dal punto di vista diagnostico, poiché coesistono tutte le patologie, benigne (fibroadenomi, cisti, displasie) ma anche neoplastiche. E’ quindi opportuno abbinare la mammografia all’ecografia e possibilmente al controllo specialistico dal senologo che, in base ai vari fattori di rischio (come la familiarità ) e agli esiti degli esami, può indirizzare la singola donna verso il corretto iter di prevenzione”.
G.V.M. GRUPPO OSPEDALIERO ITALIANO
I controlli(strumentali) per la prevenzione oncologica devono iniziare dai 30-35 ed essere ottimizzati in base all’età della paziente, seguendo le linee guida del Ministero della Salute:
dai 30-39 anni è sufficiente, dove non indicato diversamente, eseguire una ecografia mammaria annuale; dai 40-49 anni si esegue uno screening ecografico e mammografico all’anno (in caso di familiarità con il carcinoma, è opportuno anticipare la prima mammografia di 5-10 anni);
dai 50 anni in poi è indicato eseguire una visita senologica con ecografia ogni l’anno e la mammografia ogni due anni.
L’IRO centro diagnostico genovese afferma:
La Diagnosi delle patologie mammarie, sia in stadio preclinico come prevenzione preventiva periodica, che in caso di reperto clinicamente apprezzabile va fatta nel seguente modo:
Dai 30 anni è consigliabile sottoporsi a visita senologica + ecografia mammaria ogni anno
Dai 40 anni è consigliata l'associazione di mammografia 3D Tomo 2D,clinica (visita senologica + MX) ed ecografia mammaria, da eseguirsi ogni anno. L’associazione mammografia, dopo i 40 anni, con visita senologica ed ecografia mammaria rappresenta il miglior standard diagnostico attualmente possibile.
Diagnostica per immagini del MiniHospital “Sandro Pertini” Roma sostiene:
Dal momento del compimento dei 40 anni, alle donne è consigliato di svolgere l’ecografia al seno e la mammografia a cadenza annuale in funzione della prevenzione del cancro al seno.
Dr.ssa Sara Galli, senologa esperta in diagnostica presso l’ Humanitas San Pio X. La diagnosi precoce resta la prima risorsa per intercettare la malattia e trattarla nelle fasi iniziali. In questo modo, grazie alla diagnosi precoce con mammografia ed ecografia periodica, aumenta la possibilità di un miglior esito favorevole delle cure.
Senologia -diagnostica afferma che:
L’integrazione della mammografia con la visita senologica e l’ecografia appare giustificata perché si riducono gli errori di metodo e di interpretazione della mammografia. Nessuno esame è perfetto (quindi anche la mammografia) per cui l’ecografia, la visita ed in certi casi la R.M. diventano utili.
Il sito Clinical medical consulting cosi si esprime – E’ peraltro auspicabile nella pratica clinica prevedere l’abbinamento della mammografia con una visita senologica e una ecografia alla mammella.
IL Sito: X-ray-Ultrasound
*Tra i 20 e i 30 anni: generalmente basta autoesame e una visita senologica annuale, eventualmente accompagnata anche da una ecografia in caso di dubbi semeiologici.
*Tra i 30 e i 40 anni: visita senologica associata ad ecografia annuale.
*Superati i 4 anni alla visita ed ecografia annuale viene abbinata la mammografia.
Poliambulatorio Filippini
L’ecografia è un esame di straordinaria importanza per la diagnosi del tumore al seno. Solitamente, nelle donne che hanno superato i quarant’anni di età, l’ecografia mammaria viene utilizzata insieme alla mammografia.
SIRM-CARTA SENOLOGICA 2004
Nel 2004 la SIRM sosteneva, nella Carta senologica che, impiegata in associazione alla mammografia, l'ecografia migliora l'accuratezza diagnostica incrementando sia la sensibilità (sino al 90%) sia la specificità (sino al 98%).
Fondazione Umberto Veronesi
L’ecografia mammaria rappresenta l’esame di primo livello nelle donne fino ai 35-40 anni e in aggiunta alla mammografia costitusce un’ottima integrazione dopo i 40 anni.
FONCAM (Forza operativa nazionale sul carcinoma mammario)
L’ecografia associata alla mammografia ne incrementa l’accuratezza diagnostica sia su lesioni palpabili che non palpabili.
UNA ulteriore prova ,inoltre, per convincersi dell’utilità dell’associazione della ecografia alla mammografia, è motivata in quanto in quest’ultimi decenni si è verificato un notevole miglioramento degli ecografi dal punto di vista tecnologico, con sonde ad elevata frequenza e con un maggiore potere di risoluzione che ha perfezionato notevolmente l’accuratezza dell’indagine ecografica. Infatti si possono cosi evitare ulteriori approfondimenti diagnostici, soprattutto in quelle piccole lesioni non visualizzate dalla mammografia. E questo si rende possibile grazie all’ecocolordoppler e all’elastografia.
Con l’ecocolodoppler è possibile rilevare se vi è una neovascolizzazione e come essa si dispone. Se si dispone con vasi avvolgenti ovverosia con vasi che si dispongono sulla superficie della lesione sospetta avvolgendola si è in presenza di una lesione di natura benigna, se, al contrario, si dispone in modo perforante ovverosia con vasi che penetrano dentro la lesione , a volte in modo disordinato, creando shunt artero-venosi, si è in presenza di una lesione di natura maligna.
Con l’elastografia è possibile rilevare l’ elasticità dei tessuti stabilendo la durezza di un eventuale nodulo. E questo avviene misurando la durezza del nodulo sospetto mediante una scala cromatica che varia dal blu intenso, per le lesioni dure che indicano la malignità del nodulo, al rosso-verde per le lesioni molli, elastiche, che indicano la natura benigna. Si è cosi sicuri della benignità o malignità della lesione.
Ho voluto citare il comportamento di alcune strutture sanitarie pubbliche e private e dei pareri di alcuni illustri studiosi di senologia per offrire lo spunto ad alcune considerazioni e riflessioni sull’utilità dell’abbinamento dell’ecografia alla mammografia nella prevenzione del tumore del seno.
Da quanto detto in precedenza si è rilevato che in senologia il massimo di accuratezza diagnostica ed il minimo di errori si ottengono se tutti gli accertamenti strumentali, mammografia e ecografia, e ,quando necessario, la R.M. vengono integrati in quanto solo così ,nella fase attuale, si è in grado di studiare la struttura del seno nella sua completezza evidenziando eventuali anomalie anche di piccole dimensioni
Si fa un gran parlare di prevenzione in tutti i congressi, nelle interviste di studiosi ,negli scritti di esperti, nelle conferenze dei senologi ,si fanno ricerche ovunque nel mondo per la realizzazione di apparecchiature sempre più innovative e sofisticate nell’intento di scoprire il tumore nelle fasi più iniziali.
Inoltre la Carta dei Diritti Fondamentali dell’unione Europea riconosce alla persona il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria ,di ricevere cure mediche e garantire un livello elevato di protezione della salute umana.
Nell’articolo 32 della Costituzione italiana viene sancita la tutela della salute come un fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività e sottolinea l’importanza della prevenzione come supporto al benessere generale dell’individuo.
Viene allora spontaneo chiedersi perchè non viene concesso a tutte le donne di usufruire ,in modo gratuito, di un esame che, abbinato alla mammografia, può aiutare a fare una diagnosi precoce del cancro ,favorendo così una elevata percentuale di guarigioni (circa il 90 -96% ed anche del 99% come affermava il Prof. U. Veronesi in uno studio fatto allo IEO ) garantendo cosi “un livello elevato di protezione della salute della donna”.
Si afferma dalle Aziende sanitarie che ciò non è compatibile economicamente con l’attuale capacità di offerta del Servizio Sanitario Nazionale . Per cui si vieta al medico proponente la prescrizione gratuita all’integrazione diagnostica della ecografia con mammografia ,a meno che non si è in presenza di un nodulo o di una lesione parenchimale sospetta .
Allora io pongo delle domande: e se quella donna fosse una di quel 20% di soggetti in cui, secondo le statistiche nazionali ed internazionali, il tumore mammario, per vari motivi, sfugge all’indagine mammografica? e se fosse una donna portatrice di uno dei cosiddetti ”tumori occulti”, tumori per fortuna non molto frequenti , che insorgono senza alcuna manifestazione clinica o strumentale a livello mammografico, ma si manifestano esclusivamente con metastasi ai linfonodi del cavo ascellare, cavo ascellare il cui studio entra come parte integrante di ogni ecografia del seno?, e se fosse una svista dell’operatore, un errore umano, sempre possibile in medicina, ed in particolare in mammografia, dove anche la più piccola anomalia potrebbe celare una lesione tumorale iniziale? In tutte queste circostanze una eventuale lesione neoplastica verrebbe quasi sempre rilevata, o comunque sospettata, dalla successiva ecografia.
E allora perché negarla? Vogliamo lasciare che l’eventuale lesione si diffonda in altri organi e cresca fino alla non operabilità o alla morte della paziente? Io credo di no.
E allora, poichè si tratta di tutelare la salute di tante donne ,che potrebbero essere anche le nostre mamme ,figlie ,mogli, sorelle ecc. io ritengo che sia necessario ed eticamente doveroso, oltre che economicamente molto opportuno, per quanto affermato da illustri senologi ed eseguito da tante strutture sanitarie pubbliche e private, consigliare ed offrire gratuitamente da parte del SSN ,l‘abbinamento delle due metodiche per la prevenzione di questo tumore che, come detto in precedenza, determina diagnosi precoci con maggiori probabilità di salvare le pazienti da morte certa.
Con riferimento poi alle incompatibilità economiche avanzate dal SSN, io ritengo che queste motivazioni economiche non debbano mai prevalere sulla necessità di “garantire un livello elevato della difesa della salute umana “che è un interesse primario.
Pertanto ,per chi ha a cuore la salute e la vita delle donne ,con particolare riferimento a tutti quei soggetti a cui vengono affidate per essere curate e protette dalle malattie ,si raccomanda di considerare con senso critico tutte le disposizione stabilite da alcune imposizioni ( o raccomandazioni ) di legge, valutando in coscienza e con estrema attenzione i benifici e rischi ed evitare che interessi economici prevalgono sulla difesa della salute, che ,come detto sopra, deve essere ”ad un livello elevato ”, come vuole la nostra Carta costituzionale e la Carta dei Diritti Fondamentali dell’Unione europea.
N.B : Questa esposizione è frutto di informazioni ricavate e riportate da interviste ed esperienze di ricercatori, da linee guide, da raccomandazioni fatte da società scientifiche e da esperti, da pubblicazioni di riviste mediche, da relazioni di senologi, ecc., e mira a convincere ad associare sistematicamente l’indagine ecografica alla mammografia, in particolare dopo i 40 anni.
